Небезпека ботулізму чатує на кожного.
Ботулізм – тяжке харчове отруєння, яке виникає внаслідок потрапляння в організм людини чи тварини з їжею токсину бактерії ботулізму. Це захворювання характеризується високою смертністю, яка коливається в межах 37- 100%. Специфічне та неспецифічне лікування не завжди має успіх, тому основну увагу потрібно приділяти питанням профілактики цього захворювання.
Згідно зі світовою статистикою щодо причин виникнення ботулізму, як харчового отруєння, наприклад, у США 77% випадків причиною виникнення ботулізму були рослинні консерви. Тому необхідно бути дуже прискіпливими під час проведення домашнього консервування продуктів та дотримуватися відповідних технологій. У Німеччині у 82% випадків отруєння спричинено продуктами тваринного походження, в основному ковбасами та окороками.
В Україні у 90-х роках минулого століття також був «розгул» ботулізму: збідніле населення займалося домашнім виготовленням консервів, вудженням і в’яленням риби та м’яса тощо.
В Україні ж першопричиною ботулізму є риба і рибопродукти домашнього виготовлення, як правило, в’ялені та копчені. А наші річки – Дніпро, Дністер, Південний Буг та інші – згідно даних науково-практичних досліджень забруднені бактеріями ботулізму на 40% і більше. Все це пов’язано із забрудненням річок, зокрема фекаліями. А на сьогодні приватними особами продовжується вилов і безконтрольне виготовлення копченої, в’яленої та соленої риби, що і є основним фактором ризику захворювання на ботулізм.
Ретроспективний аналіз захворюваності на ботулізм, як в нашій області так і в Україні в цілому, за останні 20 років показує, що це відбувалося практично щорічно. Але переважна більшість випадків по області (понад 70%) була пов’язана із вживанням в’яленої та копченої риби домашнього виготовлення; м’ясних консервів домашнього виготовлення – 20%; м’ясопродуктів, виготовлених в домашніх умова – 8%, а також були поодинокі випадки харчових отруєнь на ботулізм при домашньому консервуванні грибів.
На Полтавщині існувала потужна рибопереробна галузь, і жодного випадку ботулізму, пов’язаного із промисловим виробництвом в’яленої та вудженої риби за ці роки зареєстровано не було. Держава ретельно перевіряла виробників. Існував трійний контроль: виробничий, ветеринарної та державної санепідслужби. На сьогодні все це зруйновано, що породило безвідповідальність бізнесу і незахищеність інтересів споживачів.
Унікальністю масових харчових отруєнь на ботулізм у 2017 році, коли постраждало 76 осіб, 11 померло було споживання рибної продукції, придбаної в місцях організованої торгівлі, супермаркетах та інших торгівельних об’єктах. Тоді в наслідок руйнації Державної санепідслужби виникли проблеми оперативного реагування Держпродспоживслужбою та іншими інституціями.
В нашій області на ботулізм у 2017 році захворіло 2 людей у м. Горішні Плавні та Полтавському районі. В минулому році в Полтаві хворий заплатив понад сто тисяч гривень за дози протиботуліністичної сироватка. А де взяти такі кошти негайно? Чому купуючи в’ялену чи копчену рибу людина платить потім такі величезні кошти за сироватку і ризикує своїм життям? Ми медики маємо довести все це населенню, щоб кожен прийняв правильно для себе рішення – життя, здоров’я чи риба в’ялена, копчена з токсином ботулізму, а це шлях у нікуди. А також переконати батьків, щоб вони змалечку привчали дітей не споживати таку продукцію.
Отже на сьогодні нажаль, проблема ботулізму перекладається на плечі лікарів та пацієнтів. В минулому році хворий із м. Горішні Плавні помер через споживання копченої рибу, купленої у продовольчому магазині у с. Келеберда Кременчуцького району. Тоді в державі виник величезний переполох. Адже більшість випадків трапились тому, що в’ялена та копчена риба була придбана громадянами у магазинах, супермаркетах чи інших торгівельних місцях, а накладений мораторій на перевірки виробників і реалізаторів рибної продукції дав можливість бізнесу робити все, що заманеться, нехтуючи санітарно-технологічними та іншими правилами. А новостворені структури Держпродспоживслужби в Україні, на яких було покладено відповідальність вести контроль за безпекою харчових продуктів, чомусь не проявили якихось рішучих дій, щоб припинити безлад, який призвів до втрати життя людей, а медикам вони розповідали, як лікувати хворого на ботулізм та як попередити захворювання, замість того, щоб виконувати свої повноваження і не чекати лиха.
Жахливість нинішньої ситуації ще й у тому, що в Україні впродовж останніх років немає протиботуліністичних сироваток. Чим рятувати хворого? Єдиний вихід – використовувати імунобіологічні препарати, ввезені контрабандним шляхом.
Лікар не має права застосовувати ліки, які не зареєстровані й недозволені до використання. Адже імунобіологічні препарати, в тому числі сироватка проти ботулізму потребують особливих умов транспортування, зберігання і належного контролю за всім цим. Але сучасні реформи в охороні здоров’я та руйнація державної санепідслужби не гарантують безпеки з боку держави.
Коли ж сироватка введена незаконно гарантій дотримання всіх вимог немає. А коли у хворого наприклад, розвивається анафілактичний шок на введену сироватку, винним буде визнано лікаря. Отже лікар у цій ситуації опиняється перед непростим вибором: вводити хворому сироватку, підставляючи власну голову під Домоклів меч, чи відмовитися йому в цьому і приректи його на смерть. Тож лікарі ризикують, знаючи, що сироватку потрібно ввести хворому не пізніше ніж через 2 години після звернення хворого, а ще краще – негайно. Адже без неї вірогідність летального наслідку при ботулізмі сягаю 70 % і більше. Отже, лікарі також стали заручниками проблем ботулізму і на плечі медичних працівників ліг занадто великий тягар. В Україні немає сироватки проти ботулізму, а контрабандні сироватки не зареєстровані й недозволені до використання.
Сироватка має бути в наявності в лікувально-профілактичних закладах регіонів, щоб негайно надати допомогу хворому, як це було до руйнації профілактичної галузі охорони здоров’я, коли на всіх рівнях лікувально-профілактичної мережі і державної санепідслужби був незнижуючий запас вакцин і сироваток, державна нормативна база і Національна програма імунопрофілактики. А зараз цього немає.
Відповідні служби ж зараз мають лише спостерігати, а потім, коли трапиться біда, втручатися, а постраждалі на ботулізм – самотужки шукати сироватку.
Основна причина загострення ситуації із захворюваністю на ботулізм у 2017 році крилась в недотриманні технології виробництва, зберігання і реалізації харчових продуктів та накладеному частковому мораторії на перевірку цих об’єктів. Відповідно, наприклад, супермаркети й інші реалізатори харчових продуктів могли перевіряти лише 1 раз на 5 років, а підприємства з переробки рибної продукції – тільки раз на 3 роки (Постанова Кабінету Міністрів України від 17.06.2015 р. № 402). Отже, дореформувались, а споживачі через це потрапили в пастку ботулізму. Що буде в цьому році, поки що суспільство ще не відчуло.
Так звані реформи, руйнація профілактичної галузі охорони здоров’я, державної санепідслужби, яка працювала на випередження, породили безвідповідальний бізнес, а інтереси споживача при цьому виявилися незахищеними. І що змінилося, коли минув рік після отруєння на ботулізм та втрати людей? На нашу думку, майже нічого.
Як наслідок, у цьому році ботулізм знову дав про себе знати. Перші випадки нещодавно трапилися в Харківській області, коли жителька Дергачів вживала в’ялену рибу, куплену на центральному ринку в Мелітополі Запорізької області. Симптоми захворювання на ботулізм у хворої з’явились через 18 годин після вживання в’яленої риби, і вона була госпіталізована до обласної клінічної інфекційної лікарні Харкова. Лікарям вдалося врятувати її, ввівши сироватку, яку для хворої довелося також шукати самотужки її родичам, як це було в минулому році.
Другий випадок трапився в Києві в кінці квітня. Медикам також вдалося врятувати хворого. Але дивує той факт, що в нашій столиці, де знаходяться найвищі державні структури, які відповідають за стратегію безпеки харчових продуктів, зокрема Держпродспоживслужба, не працюють на випередження.
Чому ж в’ялена риба, від якої постраждала людина, продавалась на стихійному ринку в Києві? І лише, коли хворий попав у лікарню, столична Держпродспоживслужба звернулась до поліції щодо вжиття відповідних заходів реагування для припинення несанкціонованої торгівлі. Тобто чиновники спостерігають, чекають, поки грім гряне. Але ж місця стихійних ринків відомі у всіх регіонах України, зокрема і в нашій області. Чому б цим службам та правоохоронним органам не вжити радикальних заходів, заборонивши місця стихійної торгівлі небезпечними для життя і здоров’я людей харчовими продуктами та працювати на упередження, а не на очікування?
Від початку 2018 року в Україні згідно даних МОЗ зафіксували 39 випадків захворювання на ботулізм, унаслідок яких отруїлося 45 осіб, четверо з них померли. Сироваток немає. Зі статистикою не все гаразд
А нещодавно ботулізм дав про себе знати і на Полтавщині. Подружжя з Павлиша Кіровоградської області після споживання в’яленої риби, придбаної на стихійному ринку в районі Крюкова м. Кременчука, опинилося в реанімації Кременчуцької лікарні у тяжкому стані. Лікарі врятували їхні життя, але ситуація була непростою. Наприкінці травня в реанімацію цієї ж лікарні доставили 35—річну Кременчужанку з дещо легшими клінічними проявами ботулізму. Жінка споживала копчену рибу, придбану також у Крюкові. Сироватку для всіх постраждалих близькі змушені були шукати самотужки. Лікування кожному обійшлося понад 100 тисяч гривень.
Чи можемо ми сьогодні спокійно йти до магазинів та супермаркетів та місць стихійної торгівлі, де продається в’ялена, копчена риба та інші харчові продукти? Хотілося б також якомога швидше почути не лише коментар Держпродспоживслужби в Полтавській області та правоохоронних органів, а й побачити їхні рішучі дії щодо цього. Хто вже поніс відповідальність за порушення правил виробництва і реалізацію продуктів харчування? Поки що відповідей по м. Кременчуку на рішення тимчасової протиепідемічної комісії Кременчуцької міської ради від 30.05.2018 р. не має.
У зв’язку з такою ситуацією радимо взагалі відмовитись від споживання в’яленої і копченої риби. Якщо ви все ж купуєте її, то поцікавтесь, хто її виробник і чи є на неї відповідні документи. Це право гарантує Закон України «Про захист прав споживачів». Якщо продавець відмовився надати вам документи, то щось тут не так, краще рибу не купувати. Батькам варто змінити звички з цього приводу і дати дітям відповідні поради за ради безпеки їхнього здоров’я.
Але, якщо говорити про стихійну торгівлю, ми не можемо зосереджуватись лише на в’яленій та копченій рибі. Адже в цих місцях продаються й різні консервовані (м’ясні, рибні, овочеві, грибні тощо) вироби домашнього приготування, які також несуть загрозу захворіти на ботулізм.
Про сам ботулізм. Збудником ботулізму є Clostridium botulinum – облігатний анаеробний мікроорганізм, котрий може існувати у вигляді вегетативної форми тільки в умовах відсутності кисню. При наявності навіть незначної концентрації кисню вегетативна форма здатна переходити в спорову форму, яка перебуває я стані спокою. Ботулінічний екзотоксин здатна виробляти тільки вегетативна форма при умові наявності вологи та живильного субстрату, відсутності кисню та вираженого бактеріального антагонізму. Сам термін “ботулізм” означає в змістовному перекладі «ковбасна отрута» (botulus – ковбаса).
Токсин бактерій ботулізму визнаний у світі одним із найпотужніших, невипадково деяких армій світу, що мають подібну біологічну зброю. А ми самі випустили небезпечного джина з пляшки.
На сучасному етапі виділяють 7 основних серотипів Clostridium botulinum (А, В, С, D, E, F, G), що здатні виділяти токсини: вони не суттєво відрізняються по своєму впливу на організм, але володіють різними антигенними властивостями і є причинними чинниками виникнення ботулізму у тварин та людини. Так як заходи профілактики ботулізму, що викликається різними серотипами мікроорганізмів, принципово не відрізняються, то логічно буде розглядати їх в комплексі. Проте необхідно пам’ятати що інактивуються токсини різних видів тільки своїми специфічними антисироватками.
Природним резерватом Clostridium botulinum є товстий кишечник людини та тварин,в тому числі холоднокровних риб. Умови існування мікроорганізму в товстому кишечнику не можна вважати оптимальними, хоча виконуються вимоги відсутності кисню та наявність вологи, однак живильний субстрат досить бідний, а наявність вираженого мікробного антагонізму з боку сапрофітної кишкової флори не дає можливості широкого розмноження ботулінічного мікроорганізму.
В цих умовах вегетативна форма Clostridium botulinum не здатна продукувати екзотоксин в кількостях, достатніх для виникнення харчового отруєння, що є ключовим моментом збереження життя організму- хазяїна.
Однак потрібно пам’ятати, що дане правило спрацьовує тільки у відношенні дорослого організму зі сформованою сапрофітною флорою товстого кишечника. Що стосується дітей, особливо першого року життя, то потрапляння до товстого кишечника спор Clostridium botulinum є смертельно небезпечним. Це пояснюється тим, що спори ботулізму не зустрічають достатнього мікробного антагонізму з боку несформованої сапрофітної флори та проростають у вегетативну форму, яка здатна в цих умовах продукувати та накопичувати смертельні концентрації токсину. Цим фактом зумовлені випадки раптової смерті дітей раннього віку, коли встановлення причини є проблематичним та потребує залучення до розслідування спеціальних методів лабораторної діагностики.
В довкілля вегетативні форми Clostridium botulinum розсіваються з фекаліями, перетворюються в спорову форму й можуть довгий час знаходитися в ґрунті, воді, на предметах і т.д. По своїм фізико-хімічним властивостям спорова форма є надзвичайно стійкою до дії чинників середовища: вона здатна витримувати тривалу дію сонячних променів, нагрівання до високих температур (кип’ятіння витримує 5-6 годин, нагрівання до 120о С витримує 20 хвилин), тривале замороження (до -190о С), багатократне замороження , розмороження, висушування і т.д. Ці властивості дозволяють споровій формі тривалий час (роки) не втрачати життєздатності в екстремальних умовах зовнішнього середовища, в тому числі при використанні різних методів дезінфекції та стерилізації. Практично єдиним надійним та ефективним методом знищення спорових форм Clostridium botulinum є автоклавування.
Вегетативна форма Clostridium botulinum, на відмінність від спорової, малостійка до дії чинників середовища: вона практично миттєво гине при 100°С, декілька хвилин може витримувати нагрівання до 68°С, гине при дії прямих сонячних променів та кварцуванні, не витримує заморожування-відтаювання. Ботулінічні мікроорганізми здатні розмножуватися та накопичувати екзотоксин при температурах від +8 до +50°С, однак найбільш інтенсивно відбувається накопичення токсину при температурі вище +22°С (оптимально +28 – 40°С). Мікроорганізм чутливий до рН середовища, його життєдіяльність надійно затримується при рН 4,5 та нижче. Кухонна сіль уже при концентрації 6-7% сильно затримує, а вище 10% цілком подавляє життєдіяльність та токсиноутворення ботулінічного мікроорганізму. Ці властивості обумовлюють методи ефективного знищення вегетативних форм Clostridium botulinum.
Екзотоксин Clostridium botulinum відносно термостабільний: руйнується при кип’ятінні протягом декількох хвилин, прожарюванні. Інактивується міцними розчинами етилового спирту, однак стійкий до дії змін рН середовища в кислий бік, але руйнується в слабо лужному середовищі (при рН 8,0 на 90%), стійкий при високих концентраціях солей, цукру. Витримує тривалу дію низьких температур.
Чутливість різних тварин до дії ботулінічного токсину різна: дуже стійкі до нього щури, мало чутливі свині та кози, більш чутливі кури, ще більш чутливі морські свинки і коні. Є дані, що 0,0001 мг токсину вбиває морську свинку. Деякі автори наводять дані, що 8 молекул ботулінічного токсину можуть не зворотно інактивувати 1 нервову клітину. Таким чином можна вважати, що ботулінічний токсин є одним із самих сильних природних токсинів бактеріального походження. Конкурувати з ним може мабуть тільки афлатоксин з аспергіла жовтого.
Клінічні прояви.
Головні симптоми ясно вираженого ботулізму проявляються нервово-паралітичними розладами, пов’язаними з ураженням всіх черепно-мозкових нервів, за виключенням першої та другої пар: парезами і паралічами очних м’язів, м’язів іннервації лицевого, язико-глоткового, під’язичного нерва і вагусу. Ознаки захворювання зазвичай виникають через 12 – 36 годин. Однак інкубаційний період може тривати від 2 годин до 10 днів. Перші загальні ознаки захворювання: загальне нездужання зі слабкістю, головний біль, явища запаморочення. Перші специфічні симптоми проявляються в розладі зору – хворі жаліються на послаблення зору, “туман” чи ”сітку”, подвоєння зображення (диплопія), інколи навіть на сліпоту. Постійно спостерігається втрата світлового рефлексу. Зіниці нерівномірно розширені. За первісними явищами тремтіння повік може слідувати їх опущення (блефароптоз). З’являються ністагм та розлад акомодації (внаслідок парезу очних м’язів). Одночасно чи скоро після явищ з боку зорового апарату настає утруднення ковтання (дисфагія) та мови. При повному збереженні свідомості хворому трудно розмовляти в зв’язку з малою рухомістю язика. Внаслідок ослаблення глоткової мускулатури та голосових зв’язок голос стає слабким і навіть втрачається (дисфонія та афонія). Парез м’якого неба утруднює акт ковтання, якщо хворий п’є вводу то вона виливається через ніс (аналогічно блювотні маси). Слизова оболонка порожнини рота, глотки та хоан суха, часто гіперемована. Спостерігається сильна спрага, яку хворий не може вгамувати. Характерним симптомом також є прогресуюча слабкість м’язів шиї та кінцівок голова хилиться набік, хода набуває атактичний характер. Свідомість залишається ясною. Хворі зазвичай не скаржаться на болі, завжди відсутні розлади чутливості. Пульс частий (100-150 ударів за хвилину), температура нормальна чи субнормальна, і лише у випадках приєднання вторинної інфекції буває підвищена. Як правило спостерігається закреп утруднене сечовиділення.
Наведена симптоматика є типовою і визначається спорідненістю ботулінічного токсину до нейроцитів, що розташовані в межах ромбовидної ямки третього шлуночка: ядрам черепно-мозкових нервів, ядрам дихального та центру регуляції тонусу судин. Тому з розвитком хвороби як правило настає параліч дихального центра, в зв’язку з чим хворих негайно потрібно переводити на кероване дихання. Наступним етапом в розвитку хвороби іде ураження центру регуляції тонусу судин, настає колапс, на фоні котрого настає смерть хворого.
Тривалість хвороби може бути різна. При відсутності специфічного лікування смерть в тяжких випадках може настати уже через 2-3 дні, частіше летальний кінець спостерігається через 4- 8 днів. Одужання може тривати тижнями, інколи місяцями. До введення специфічної серотерапії (1925 рік) летальність досягала в середньому 50%, а у важких випадках 100%. Своєчасне і правильне введення полівалентної антитоксичної протиботулінічної сироватки є доволі надійним засобом зниження летальності при ботулізмі. Однак треба враховувати що сироватка здатна активувати тільки той токсин, котрий циркулює в крови чи знаходиться в тканинах інших органів, окрім головного мозку, так як антитіла сироватки не здатні проникати за гематоенцефалічний бар’єр. Ця властивість антитоксину різко знижує його ефективність в запущених випадках, коли значна кількість ботулінічного токсину фіксується в тканинах головного мозку. Тому обов’язковою умовою введення антитоксичної сироватки є як можна більш ранній термін введення її хворому.
В ситуації, коли є підозра на ботулізм, найголовніше терміново промити шлунок і кишечник постраждалої людини лужними розчинами та негайно звернутись до лікувального закладу, тому що єдиним способом лікування хворого є протиботулінічна сироватка.
Лабораторія відділення особливо небезпечних інфекцій ДУ «Полтавський обласний лабораторний центр МОЗ України» проводить лабораторні дослідження біологічного матеріалу відлюдей (сироватка крові, промивні води та інше) на наявність ботулотоксинів (реакція біологічної нейтралізації на
лабораторних тваринах – білі мишки). Матеріал відбирається від хворого або підозрілого на захворювання фахівцями лікувально-профілактичного закладу і доставляється в лабораторію особливо небезпечних інфекцій не пізніше 24 годин після взяття матеріалу при темпеатурному режимі + 2 +8 Со.
Тож необхідно рекомендувати споживати безпечні рибні страви – посмажте рибу або зварити із неї юшку …
Не ризикуйте із домашнім консервуванням м’яса, риби, грибів та інших продуктів у герметично закритій тарі. Підозрілі консервовані продукти – зі здутою кришкою, непевного кольору, з появою газу в момент знімання кришки (бомбаж) тощо – треба негайно знищити.
Медичним же працівникам у цій ситуації необхідно посилити санітарно-освітню роботу серед населення. Дати поради людям, що в сучасних умовах немає ніякої гарантії споживання в’яленої і копченої риби навіть купленої у супермаркетах чи магазинах, а тим паче в місцях стихійної торгівлі. Батькам варто змінити звички з цього приводу і дати дітям відповідні поради заради безпеки їхнього здоров’я і життя. Зараз на часі домашнє консервування. Тож подбаємо про безпеку кожної сім’ї.
Слід також зазначити, що ми втратили і культуру виробництва, якого інтереси бізнесу затьмарили турботу про життя і безпеку людини. Бо ніякі контролюючі органи не можуть змусити виробників виготовляти й реалізовувати тільки доброякісну продукцію. Насамперед потрібно перебороти дуже поширену в колах нашого бізнесу багаторічну звичку зневажати правилами санітарії та гігієни. Ні реформаторам, ні бізнесменам чомусь не подобаються слова «гігієна», «санітарія», «профілактика». Тому й різко почастішали в Україні спалахи гострих кишкових інфекцій та харчових отруєнь за останні роки. А відсутність санітарно-епідеміологічного нагляду якості харчових продуктів знайде своє відлуння ще не один раз і у торгівельну мережу чи до дитячого закладу можуть потрапити неякісні продукти, а отруєння будуть неминучі.
Отже на державному рівні відсутнє управління профілактикою, стратегічне бачення напрямку, немає державної програми з імунопрофілактики населення, які передбачили б у тому числі забезпеченість необхідною кількістю вакцин та сироваток для імунопрофілактики і лікування.
Функцію запобігання інфекційним хворобам трансформували у спостережну. Тобто моніторте ситуацію, а коли щось трапиться (спалахи інфекцій, отруєння, загибель людей), тоді вивчайте причини і бийте на сполох. Але ж чи повернеш у такий спосіб втрачені життя?
З метою підвищення настороги медичних працівників щодо своєчасного виявлення хворих на ботулізм, проведення відповідних лікувально-діагностичних та профілактичних заходів мають бути підготовлені з питань клініки, лабораторної діагностики, профілактики, організації санітарно-освітньої роботи серед населення лікарі дільничної мережі (сімейних, лікарі-терапевти, лікарі-інфекціоністи, лікарі-епідеміологи, працівники сільських амбулаторій ФАПів, середні медичні працівники.
Отже підготовка кадрів закладів охорони здоров’я та насторога медиків щодо загрози ботулізму набуває особливого значення.
Як стверджував Клод Бернар, «Ціль медицини – дії, а не очікування». Тож скільки часу суспільство буде чекати від МОЗ України, коли буде в державі програма імунопрофілактики, системне забезпечення регіонів вакцинами та сироватками для виконання календаря профілактичних щеплень, організації національного виробництва цих препаратів та не чекати все нових і нових негативних викликів для життя і здоров’я людей.
Підготовлено фахівцями
ДУ «Полтавський обласний лабораторний центр МОЗ України:
В.Ф. Шаповал, Л.М. Руденко, Т.Г. Еременко
м.Полтава
27.06.2018 р.